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上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特别重大火灾事故应急救援案例
国家安全生产应急救援指挥中心网站 2015/05/14 稿件来源:国家安全生产应急救援指挥中心
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上海市静安区胶州路公寓大楼“11.15”特别重大

火灾事故应急救援案例

201011151414分,上海市静安区正在实施节能综合改造施工的胶州路728号公寓大楼发生火灾,造成58人死亡、71人受伤,建筑物过火面积12000平方米,直接经济损失1.58亿元。

事故发生后,党中央、国务院高度重视,胡锦涛、吴邦国、温家宝、李克强、张德江、刘延东、孟建柱等党中央、国务院领导同志作出重要指示批示,要求千方百计组织灭火、抢救被困人员,认真做好伤员救治和善后工作,彻底查明事故原因,依法依规严肃处理,认真吸取事故教训,切实做好安全生产各项工作。受胡锦涛总书记和温家宝总理委派,国务委员、公安部部长孟建柱同志率国务院办公厅、公安部、监察部、安全监管总局、住房城乡建设部、卫生部、教育部等有关部门负责同志组成的国务院工作组连夜赶赴事故现场,指导抢救、善后处理和事故调查工作并慰问死难者家属及受伤人员,对相关各项工作提出明确要求。上海市委、市政府高度重视,反应迅速,俞正声、韩正同志率领有关负责人和部门人员及时赶到事故现场,全力组织灭火、抢险救援和善后等各项工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规,经国务院批准,20101117,成立了由安全监管总局局长骆琳任组长,安全监管总局、监察部、公安部、住房城乡建设部、全国总工会和上海市政府及有关部门负责同志参加的国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“1115”特别重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加,并聘请了国内火灾调查、建筑方面的专家参加事故调查。

事故调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证,查明了火灾发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并提出了事故防范和隐患整改措施建议。

一、基本情况

(一)起火建筑基本情况。

起火建筑胶州路728号公寓大楼位于静安区胶州路与余姚路交汇处东南侧,与东侧的胶州路7182号楼、常德路999号楼呈东西向并排排列,三栋大楼共为一个小区,小区名称为胶州路教师公寓。其中7182号楼、常德路999号楼为教育系统售后公房(房改房),起火建筑为商品楼。火灾发生时,小区内三栋楼正在实施节能综合改造施工。

起火建筑于199712月竣工,钢筋混凝土结构塔式建筑,地下1层,地上28层,建筑高度83.55,总建筑面积18472平方米,与东侧毗邻的胶州路7182号楼主体间距18.6

起火建筑首层西侧、北侧为沿街商铺,另设有门卫室、配电间、信报间、办公室和消防控制室等。地下1层为泵房间、员工值班室和非机动车车库。2层至4层主要为办公用房、部分为居民住宅,5层至28层为居民住宅。起火建筑内共有居民156户、440余人。

起火建筑在东立面中部、南立面东部、北立面中部各有一个凹廊,西立面有两个凹廊。其中北立面中部的凹廊呈“L”形,南窄北宽,南侧窄处东西向长约2,北侧宽处东西向长约4.5,整个凹廊南北向进深约8,其中南侧窄处进深约3.5

起火建筑中部设有两部电梯,东西向并排排列,北侧中部设有两个防烟楼梯间,各楼梯间休息平台北侧外墙设有可开启外窗,各楼梯间均设有前室,东楼梯间与电梯合用前室,合用前室北墙西侧设置双扇铝合金外窗,西楼梯间设置独立前室。以上楼梯间与前室的外窗均设置于北立面凹廊范围内。

(二)起火建筑节能综合改造工程基本情况。

1. 工程概况。

胶州路教师公寓小区三栋大楼于2010924开始实施教师公寓节能综合改造项目施工,建设单位为上海市静安区建设和交通委员会(以下简称静安区建交委),总承包单位为上海市静安区建设总公司(以下简称静安区建设总公司),设计单位为上海静安置业设计有限公司,监理单位为上海市静安建设工程监理有限公司。施工内容主要包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、更换外窗等。

静安区建设总公司承接该工程后,将工程转包给其子公司上海佳艺建筑装饰工程公司(以下简称佳艺公司),佳艺公司又将工程拆分成建筑保温、窗户改建、脚手架搭建、拆除窗户、外墙整修和门厅粉刷、线管整理等,分包给7家施工单位。其中上海亮迪化工科技有限公司(以下简称亮迪公司)出借资质给个体人员张利分包外墙保温工程,上海迪姆物业管理有限公司(以下简称迪姆公司)出借资质给个体人员支上邦和沈建丰合伙分包脚手架搭建工程。

支上邦和沈建丰合伙借用迪姆公司资质承接脚手架搭建工程后,又进行了内部分工,其中支上邦负责起火建筑的脚手架搭建,同时支上邦与沈建丰又将三栋大楼脚手架搭建的电焊作业分包给个体人员沈建新。

2. 脚手架搭建情况。

脚手架在起火建筑东侧、南侧自地面向上搭建,在西侧、北侧自2层平台向上搭建。脚手架采用钢管架设,在2层以上每1.8左右设一层作业平台,其上铺设宽约1的竹脚手板,其中凹廊部位全部架设脚手架。每隔6层作业平台(约4层楼高)紧贴外墙满铺厚2厘米、宽1的木板,用于承接其上方外墙施工时经过各层作业平台与墙体的空隙掉落的碎料。脚手架外侧整体用尼龙安全网围挡。

另外,在10层、16层、22层外墙分别制作钢结构悬挑支架,作为脚手架的分段承重平台。悬挑支架主要由水平工字钢和斜撑槽钢组成,与外墙一起围成三角形结构,从墙面向外水平伸出1.5。每个悬挑支架水平间隔约1.3,两端均焊接钢板,水平工字钢和斜撑槽钢均通过钢板用化学螺栓对接与外墙固定。在水平工字钢上表面垂直焊接一段钢筋,用来固定向上搭建脚手架的垂直钢管。

火灾发生时,脚手架在起火建筑北侧及东、西两侧北部搭至28层,其余部位搭至22层。

3. 喷涂聚氨酯硬泡体保温材料施工情况。

喷涂施工依次有清洗墙面、刷界面剂、贴模块(作为喷涂厚度的标准)、喷涂聚氨酯硬泡体保温材料、找平、刷界面剂和无机砂浆覆盖抹平7道工序。喷涂的聚氨酯硬泡体保温材料由喷涂机在现场按照11的比例抽取已配制好的两种材料(俗称“黑料”和“白料”)进行混合,通过喷嘴将混合液喷涂于墙面自行发泡成型。其中黑料由亮迪公司向上海东大聚氨酯有限公司购买;白料的配方为亮迪公司向他人购买,委托上海众好实业发展有限公司代为生产,并派员在现场确定各种原料的配比。

火灾发生时,起火建筑北侧外立面8层以下以及东侧、西侧、南侧三面14层以下已完成砂浆喷涂施工,北侧外立面914层已完成喷涂聚氨酯硬泡体保温材料工序但未喷涂砂浆,表面积约1000平方米,其中11层正在进行找平作业。施工人员将喷涂好的聚氨酯保温材料采用手锯从上向下进行找平切割,锯下的聚氨酯泡沫碎块、碎屑向下掉落堆积在位于起火建筑9层位置铺有木板的脚手架防护平台上。

二、事故发生经过及救援、善后情况

(一)事故发生经过。

201010月中旬,监理、施工单位在对脚手架进行部分验收时,发现起火建筑10层凹廊部位脚手架的悬挑支架缺少斜支撑,即要求支上邦对其进行加固,支上邦将此项工作交由沈建新负责。由于当时加固用工字钢部件缺货,沈建新安排电焊班组负责人马东启在来料后进行加固,马东启在1115午饭时安排电焊工吴国略和工人王永亮进行加固作业。

13时左右,吴国略、王永亮将电焊工具搬至起火建筑10层合用前室北墙西侧窗口内侧西北角,准备加固该部位的悬挑支架。1414分许,吴国略将电焊机用来连接地线的角钢焊接到窗外的脚手架上后,突然发现下方9层位置脚手架防护平台处起火,经使用干粉灭火器扑救无效后,两人逃生。

(二)灭火救援情况。

1415分许,上海市应急联动中心接到报警,在5分钟内调集宜昌、静安等5个消防中队、15辆消防车、130名消防官兵赶赴现场。15分钟内,又调集了外滩、河南等11个消防中队、31辆消防车、300名消防官兵前往增援。此后增援力量相继到场,共计45个消防中队、122辆消防车辆、1300余名消防官兵。为抢救被困居民,公安消防部门先后组织60个攻坚组、240名攻坚队员强行登楼,破拆118扇防盗门入户营救。同时,上海市迅速启动应急联动预案,调集本市公安、供水、供电、供气、医疗救护等10余家应急联动单位紧急到现场协助处置。经全力扑救,火势于1522分被控制,1830分基本扑灭。此后,消防官兵又对整栋大楼128层居民住宅以及电梯井、管道井等部位逐层逐户逐间反复进行地毯式搜索,搜寻遇难人员,并对室内堆积阴燃的可燃物进行清理,防止复燃。灭火救援及搜寻清理于次日凌晨4时基本结束,历时约13小时45分钟,共营救疏散被困人员160余人,成功保护了起火建筑东侧毗邻的两栋大楼及西侧相近的一栋已被飞火波及的高层居民楼的安全。

(三)善后处置情况。

1521时,上海市委、市政府召开党政干部紧急工作会议,市委书记俞正声、市长韩正同志对火灾善后处置工作进行了部署,确定成立由韩正同志任组长的事故善后处置领导小组,统一指挥协调伤员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、财产赔付等善后工作。在领导小组的部署下,上海市指定医疗条件较好,对于吸入性损伤富有治疗经验的瑞金、长海等8家医院接收伤员,成立了专家组指导救治,邀请包括3名院士在内的多名国内专家对重症伤员进行会诊。经过积极救治,火灾中受伤人员均已康复。静安区政府及时安排事发地周边21家宾馆安置疏散居民,抽调近千名干部、社工、律师等组成“一对一”工作小组安抚遇难者、伤员家属及受灾家庭,腾出宾馆安置受灾人员并提供生活保障,市卫生部门组织21个心理干预工作小组,对遇难者家属和受灾群众进行心理援助5000多人次。上海市经反复研究,制订了火灾善后赔偿救助方案,确定每位遇难者可获得赔偿、帮扶及抚慰金共计约96万元,并制订出台了受伤人员伤残鉴定、家庭物品财产损失赔偿方案,过渡安置房租补贴及房屋赔偿等37个工作方案、工作指引、操作流程及法律文书,妥善开展安置、理赔工作。市委、市政府领导同志多次慰问遇难者、伤员家属及受灾群众,参加遇难者悼念活动。通过积极努力,整个善后处理工作平稳有序。为了深刻吸取火灾事故教训,举一反三,切实加强城市安全工作,上海市开展了加强城市运行安全和生产安全课题研究,并将“加强城市运行安全和生产安全保障,提高城市运行安全度”作为2011年市委、市政府重点工作,将“开展全民消防安全演练和消防安全知识普及活动”作为市政府为民办实事项目第一项工作认真推进。市政府及时制定了《关于进一步规范本市建筑市场加强建设工程质量安全管理的若干意见》作为2011年市政府1号文件,印发了《关于进一步加强消防工作的意见》,开展建筑市场大整治和消防安全大排查。

三、火灾主要特点

此次火灾不同于一般高层民用建筑火灾,主要呈现以下特征。

(一)初期火势发展迅猛,短时间内形成大面积立体火灾。

起火建筑外墙搭建的脚手架铺设有竹脚手板且堆积有聚氨酯泡沫碎块、碎屑,外侧用尼龙安全网围档,特别是北侧外立面914层已喷涂聚氨酯硬泡体保温材料但表面尚未进行砂浆覆盖,且中部凹廊部位铺满竹脚手板,墙体外部可燃物较多。同时,由于起火点在建筑北侧立面凹廊处,在燃烧过程中凹廊部位会形成一定的烟囱效应,受烟囱效应及高空风力等综合因素影响,起火5分钟内火势已向上蔓延至起火建筑北侧外立面顶部并向下引燃至2层平台,形成大面积立体火灾。

经检测,施工现场喷涂的聚氨酯硬泡体保温材料的燃烧性能不符合国家相关标准要求。由于施工现场使用不符合国家相关标准和规定的聚氨酯硬泡体保温材料,增加了火灾发生机率,加速了火灾蔓延。

(二)起火建筑内部通道短时间内充满浓烟,阻碍人员安全疏散。

建筑外墙使用的聚氨酯硬泡体保温材料为高分子聚合物,引燃后发烟量很大。同时,脚手架上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑以及建筑底部的防护棚和堆放的建筑材料、施工废料等参与燃烧后,产生大量具有高温、剧毒、遮光的浓烟。由于起火建筑内部通道所有窗口均朝向北侧中部的凹廊部位开设,浓烟在风压作用下短时间内充满内部通道,导致人员逃生受阻。加之居民家中普遍安装钢质防盗门,破拆困难,严重影响了被困人员的搜救。

(三)起火建筑外墙玻璃受火焰炙烤爆裂,火势通过窗口由外及内蔓延。

由于起火建筑周边可燃物量多,燃烧后放热速率较大,同时大部分外墙窗口周边都喷涂有聚氨酯硬泡体保温材料,燃烧后产生的热量直接作用在玻璃表面,导致外窗玻璃爆裂,火势通过窗口向室内蔓延。由于居民家庭住宅内装修采用的可燃材料及室内可燃物品较多,着火后燃烧猛烈,内外结合、共同作用导致起火建筑整体燃烧,火场面积达12000平方米

四、事故原因和性质

(一)直接原因。

在胶州路728号公寓大楼节能综合改造项目施工过程中,施工人员违规在10层电梯前室北窗外进行电焊作业,电焊溅落的金属熔融物引燃下方9层位置脚手架防护平台上堆积的聚氨酯保温材料碎块、碎屑引发火灾。

(二)间接原因。

1. 建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标,转包、违法分包。

2. 工程项目施工组织管理混乱。

3. 设计企业、监理机构工作失职。

4. 市、区两级建交委对工程项目监督管理缺失。

5. 静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位。

6. 静安区政府对工程项目组织实施工作领导不力。

(三)事故性质。

经调查认定,上海市静安区胶州路公寓大楼“1115”特别重大火灾事故是一起因企业违规造成的责任事故。

五、事故防范和隐患整改措施建议

(一)进一步加大工程建设领域突出问题专项治理力度。

建设领域相关管理及监督部门应全面排查工程建设领域突出问题,所有改建、扩建的建设工程、城市基础设施的大修、中修、维护工程以及既有建筑的修缮工程,必须严格按照国家基本建设程序规定,根据项目的规模和性质,完善建设管理流程。工程建设应严格履行项目立项、设计、施工许可、组织施工、竣工验收等程序,严禁越权审批和未批先建的行为。坚决查处工程建设领域违纪违法案件,深挖细查事故背后的腐败问题,采取有力措施,维护市场公平竞争。

(二)进一步严格落实建设工程施工现场消防安全责任制。

建设工程建设、施工、监理等相关单位应当切实增强消防安全主体责任意识,严格遵守国家有关施工现场消防安全管理的相关法律、法规、标准,建立健全并落实各项消防安全管理制度,特别要加强对动火作业的审批和监管,严把进场材料的质量关,进一步规范对进场材料的抽样复验程序,制定切实可行的初期火灾扑救及人员疏散预案,定期组织消防演练,保障施工现场消防安全。

施工单位应在施工组织设计中编制消防安全技术措施和专项施工方案,并由专职安全管理人员进行现场监督,施工现场配备必要的消防设施和灭火器材,电焊、气焊、电工等特种作业人员必须持证上岗。

(三)进一步加强建设工程及施工现场的监督管理。

建设主管部门应进一步加强对建设工程及施工现场的动态监管,督促工程建设各方严格按照有关规定及设计方案进行施工,严厉查处将工程肢解发包、非法转包、违法分包以及降低施工质量和安全要求的行为,要将消防安全列入施工现场安全监督检查的重要内容,督促企业做好防火工作。

公安部门消防机构应进一步完善相关规章制度,将施工期间有人员居住、经营或办公的建筑改、扩建工程,特别是规模较大、易发生人员群死群伤的建筑工程,纳入重点消防监管的范围,加强监督检查,对于消防安全责任制不落实、不满足消防安全条件的要依法督促整改。

(四)进一步完善建筑节能保温系统防火技术标准及施工安全措施。

建议住房城乡建设部、公安部等部门进一步研究完善有关建筑节能保温系统防火技术标准,规定不同材料构成的节能保温系统的应用范围以及采用可燃材料构成的节能保温系统的防火构造措施,以从根本上解决建筑节能保温系统的防火安全问题。

建议住房城乡建设部门严格制定节能保温系统改、扩建工程施工现场消防安全管理的要求,进行节能保温系统改、扩建工程时原建筑原则上应当停止使用,确实无法停止使用的,应采取分段搭建脚手架、严格控制保温材料在外墙上的暴露时间和范围等有效安全措施,并对现场动火作业各环节的消防安全要求作出具体规定。

(五)进一步深入开展消防安全宣传教育培训。

各相关部门要重点从检查和消除火灾隐患、扑救初起火灾和组织疏散逃生等方面,继续加强对社会公众的消防安全教育培训,有针对性地组织开展应急预案的演练。要充分利用广播、电视、报纸、互联网等媒体,宣传普及安全用火、用电和逃生自救常识,不断提高社会公众的消防安全意识和技能。

(六)进一步加强消防装备建设。

上海市人民政府要进一步加大对消防装备建设的投入,按照《城市消防站建设标准》的要求,增置扑救高层建筑外部火灾的装备,增强城市高层建筑及超高层建筑的扑救和应急救援能力,以适应上海城市建筑发展趋势的需求。

 

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    责任编辑: 李静